Подагра

Симптомы, признаки

Острый приступ подагры (обострение подагры, острый подагрический артрит) характеризуется всеми признаками воспаления. Боль обычно очень сильная, возникает в ночное время, чаще после погрешностей в диете, употребления алкоголя накануне. В большинстве случаев возникает воспаление 1-го плюснефалангового сустава (1-го пальца стопы, артрит первого пальца, подагра на ноге), но могут вовлекаться и другие суставы. Кожа в области сустава краснеет (гиперемия), возникает выраженный отек, припухлость сустава, пациенту сложно передвигаться, больно наступить на ногу. Также может развиться бурсит локтя, характеризующийся покраснением кожи, припухлостью области локтевого сустава. После купирования воспаления наступает период мнимого благополучия, когда ничего не беспокоит, но в отсутствии лечения в крови нарастает у мочевой кислоты до тех пор, пока он не достигнет критического уровня и не разовьется очередной приступ подагры. С течение времени продолжительность межприступных периодов уменьшается, боли в суставах становятся хроническими (хроническая подагра, хронический подагрический артрит), далее формируются тофусы – отложения кристаллов моноурата натрия в мягких тканях, в костях.

При подагре страдают почки, может развиться нефропатия, мочекаменная болезнь. При избыточном применении нестероидных противовоспалительных препаратов часто возникает тубулоинтерстициальный нефрит.

Симптомы подагры у женщин мало отличаются от симптомов подагры у мужчин.

Диагностика

Своевременная диагностика подагры позволяет начать правильное лечение и избежать необратимых структурных изменений со стороны опорно-двигательного аппарата, а также существенно снизить риски развития неблагоприятных коморбидных состояний, в частности заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Ультразвуковое исследование суставов может быть важным диагностическим методом в ранней диагностике подагры, причём, даже на доклинической стадии заболевания, так как у части пациентов с гиперурикемией типичные ультразвуковые признаки подагры («двойной контур», гиперэхогенные гетерогенные повреждения, окруженные анэхогенными краями (тофусы)) могут выявляться раньше, чем болезнь проявляется острым приступом артрита. В случае невозможности проведения исследования синовиальной жидкости данный метод может быть альтернативным инструментальным способом диагностики. Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования в отношении диагноза подагры выше, чем у других доступных методов лучевой диагностики.  

Рентгенологическое исследование суставов помогает в проведении дифференциального диагноза и может демонстрировать типичные признаки хронической подагры, но бесполезно в ранней диагностике подагры. Формирование внутрикостных тофусов часто происходит одновременно  с  подкожными тофусами, в связи с чем  рентгенологическое исследование   используется для определения тяжести тофусного поражения. В действительности, при остром подагрическом артрите, рентгенологические изменения не всегда могут быть полезны для постановки диагноза подагры. Тем не менее, в ряде ситуаций выполнение рентгенограмм вполне оправдано для проведения дифференциального диагноза с травмами и т.д.

При атипичном расположении тофусов их наличие может быть установлено при помощи компьютерной томографии (наличие мягкотканных депозитов промежуточной плотности) и МРТ (наличие мягкотканых депозитов  на Т1 или Т2 последовательных изображениях). 

Мочевая кислота

Мочевая кислота – продукт распада нуклеиновых кислот и пуриновых оснований под влиянием ферментов. Около 70% часть выделяется из организма с мочой, около 30% - через в желудочно-кишечный тракт.

Пурины образуются в основном в результате гибели клеток, а также часть их поступает с пищей (с субпродуктами, красным мясом, бобовыми, морепродуктами) и жидкостями (с пивом, вином).

Если мочевой кислоты производится слишком много или недостаточно выделяется с мочой, она накапливается в организме, что проявляется ее высокой концентрацией в крови (гиперурикемией). Постоянно повышенный уровень мочевой кислоты может быть причиной подагры – воспаления суставов, при котором кристаллы мочевой кислоты откладываются в суставной (синовиальной) жидкости. Отложение уратов приводит также к формированию камней в мочевыделительной системе.

Повышение уровня мочевой кислоты бывает вызвано возросшей гибелью клеток (терапия по поводу опухолей) или реже врождённой склонностью к повышенному образованию мочевой кислоты в организме (первичная или генетическая подагра). К недостаточному выведению мочевой кислоты обычно приводит снижение функции почек при их поражении (вторичная подагра). Во многих случаях точная причина избыточного накопления мочевой кислоты остается неизвестной.

Определение мочевой кислоты проводится для диагностики подагры и мониторинга эффективности лечения заболевания, для контроля за состоянием пациентов, подвергающихся лучевой и химиотерапии.

Нормальные значения мочевой кислоты в крови для женщин 142,8-339,2 мкмоль/л, для мужчин 202,3-416,5 мкмоль/л.

Подготовка к анализу: сдавать натощак (после сна и 8–12 часов голодания), допустимо пить только чистую негазированную воду (до 200 мл), желательно не употреблять острую, жирную, жареную пищу 1–2 дня до анализа, исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 1 день до анализа. В течение нескольких дней до исследования необходимо придерживаться низкопуриновой диеты, избегать употребления алкоголя или предупредить при сдаче анализа об употреблении.

Результаты теста на мочевую кислоту в крови не могут служить стопроцентным основанием для постановки диагноза подагра.

Высокий уровень мочевой кислоты в крови не всегда ведет к выраженным симптомам, у 10 % взрослых гиперурикемия протекает бессимптомно. Людям с наследственной предрасположенностью к подагре, образованию камней или поражению почек следует проводить профилактику этих заболеваний, несмотря на отсутствие симптомов.

Чрезмерное количество мочевой кислоты повышает риск заболеваний сердца. Непосредственными следствиями гиперурикемии являются подагра и мочекаменная болезнь.

Подагрой у мужчин встречается чаще, чем у женщин, обычно в возрасте 40 лет и старше. Подагра у женщин встречается значительно реже, преимущественно в возрасте старше 60 лет и обычно является вторичной, связанной с другими (негенетическими) причинами.

Выделяют первичную и вторичную подагру. При первичной подагре большую роль играют наследственные факторы, до 40% пациентов указывают на наличие родственников, больных подагрой. Подагра наследуется по аутосомно-доминантному типу. Ген подагры находится на длинном рукаве Х-хромосомы. В некоторых случаях накопление уратов обусловлено дефицитом фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы или повышенной активностью фермента фосфорибозилпирофосфат-синтетазы. Дефицит гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы приводит к образованию камней в почках, нефропатии и выраженной ранней подагре, а его полное отсутствие - к неврологическим аномалиям - синдром Леша - Нихе.

Повышенный уровень мочевой кислоты (гиперурикемия) может быть следствием ускоренного обновления нуклеопротеинов при таких гематологических заболеваниях, как лимфома, лейкозы или гемолитическая анемия, а также при других болезнях, например, при псориазе, связанных с ускоренной пролиферацией и гибелью клеток. Заметно влияют на уровень мочевой кислоты пурины пищевого происхождения (пиво, мясо, икра, бобовые, кофе, какао, шоколад, крепкий чай). Этиловый спирт вызывает распад нуклеотидов в печени и повышенное образование молочной кислоты, которая, как и другие органические кислоты, блокирует секрецию уратов в почечных канальцах. Лекарственные средства, в частности никотиновая кислота, тиазидные и петлевые диуретики, этамбутол, низкие дозы салицилатов, также могут приводить к повышению содержания мочевой кислоты.

Стадии (периоды) подагры

В развитии подагры выделяют четыре стадии:

1.     бессимптомная гиперурикемия с отсутствием депозитов моноурата натрия;

2.     бессимптомная гиперурикемия с наличием депозитов моноурата натрия, но без симптомов или анамнеза подагры (с отсутствием приступов и тофусов);

3.     депозиты моноурата натрия с текущим (острый подагрический артрит) или предшествующим эпизодом подагрического артрита (межприступный период при отсутствии артрита на текущий момент);

4.     хроническая тофусная подагра (пациенты с тофусами, хроническим артритом, эрозиями по данным радиологических методов, функциональными нарушениями).

Чаще всего пациент обращается к врачу во время острого приступа подагры. Классическим вариантом острого артрита является воспаление 1-го плюснефалангового сустава стоп, реже возникает поражение других суставов стоп, голеностопных, коленных суставов. Приступ сопровождается сильной болью, припухлостью, гиперемией и гипертермией кожи, нарушением функции сустава. Для верификации острого подагрического артрита разработаны критерии Американской ассоциации ревматологов, которые ободрены ВОЗ для использования в клинической практике. Классификационные критерии острого подагрического артрита включают:

А. Наличие характерных кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости.

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты, в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

В. Наличие не менее 6 из 12 нижеперечисленных признаков:

1.     Более одной атаки острого артрита в анамнезе

2.     Воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни

3.     Моноартрит

4.     Гиперемия кожи над пораженным суставом

5.     Припухание и боль в I плюснефаланговом суставе

6.     Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава

7.     Одностороннее поражение суставов стопы

8.     Подозрение на тофусы

9.     Гиперурикемия

10. Ассиметричный отек суставов

11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)

12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

Определенный диагноз «подагра» может быть выставлен при соблюдении любого из трех пунктов – А, Б или В, однако, для диагностики острого приступа подагры в условиях общей врачебной практики особое внимание следует уделять пункту В, в котором учитываются клинические признаки, которые могут быть выявлены врачом любой специальности.

Лечение подагры

В 2016 г. представлены обновленные рекомендации EULAR по лечению подагры. В них изложены основные принципы лечения заболевания с акцентом на стратегию Т2Т («Treat to Target») – лечение до достижения цели. Основополагающим принципом успешной терапии является информированность пациента о патофизиологии заболевания, наличии эффективных методов лечения, коморбидных заболеваниях, принципах лечения острого приступа артрита и элиминации кристаллов моноурата натрия путем пожизненного снижения сывороточного уровня мочевой кислоты ниже целевого уровня.

Успешное купирование острого суставного синдрома заключается в реализации концепции «pill in the pocket» - «пипюли в кармане». Для купирования острой подагрической атаки рекомендованы нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды и колхицин.

При осмотром подагрическом артрите препараты для снижения к=уровня мочевой кислоты (Аллопуринол, Фебуксостат) не назначают и не увеличивают ранее назначенные дозировки. Назначение данных препаратов при остром подагрическом артрите способствует его затягиванию и повышает вероятность развития подагрического статуса (тяжелого подагрического артрита).

При тяжелых обострениях, а также наличии противопоказаний к традиционным противовоспалительным препаратам перспективно применение блокаторов интерлейкина 1 (канакинумаб, рилонацепт). 

Наиболее простыми и безопасными препаратами для самостоятельного купирования острого приступа подагры являются нестероидные противовоспалительные препараты. Выбор конкретного лекарственного средства из данной группы обусловлен интенсивностью боли, степенью повреждения, длительностью действия повреждающего фактора, наличием сопутствующих заболеваний, коморбидных состояний или синдромов, характером проводимой терапии.

Для контроля над уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови и профилактики острых приступов применяют аллопуринол или фебуксостат. Препараты применяют до достижения и удержания уровня мочевой кислоты в целевом диапазоне 300-360 мкмоль/л.

Питание при подагре (диета при подагре)

Питание при подагре в некоторой степени обеспечивает контроль над уровнем мочевой кислоты в крови. Применяется диета №6 (противоподагрическая диета), которая призвана способствовать нормализации обмена пуринов, уменьшению образования в организме мочевой кислоты и ее солей, сдвигу реакции мочи в щелочную сторону.

Рекомендуемые продукты и блюда

Хлеб и мучные изделия: хлеб пшеничный, ржаной, вчерашней выпечки с добавлением отрубей. Блины, оладьи, пироги. Макароны, вермишель. Ограничиваются изделия из слоеного и сдобного теста.

Мясо и птица: нежирные сорта, не более 1-2 раз в неделю в отварном виде. Отваривание мяса и птицы ведет к переходу в бульон до 50% содержащихся в продуктах пуринов.

Рыба: нежирные сорта, не более 1-2 раз в неделю в отварном виде.

Молочные продукты: молоко, кефир, простокваша, творог, сметана, неострый сыр (молочные продукты способствуют выведению мочевой кислоты).

Яйца: 1 шт. в день в любой кулинарной обработке.

Жиры: сливочное, растительное масло.

Крупы: в умеренном количестве любые.

Овощи: картофель, капуста, морковь, свекла, кабачки, огурцы, помидоры, баклажаны в отварном, тушеном, сыром виде. Вегетарианские супы из овощей. Борщи, свекольники, щи, окрошка без мясных добавок. Зелень – петрушка, укроп, лиственный салат, зеленый лук. Ограничиваются соленые и маринованные овощи.

Холодные закуски: салаты из свежих овощей, винегреты, икра кабачковая, овощная, баклажанная.

Фрукты и сладкие блюда: любые фрукты и ягоды, свежие и в любой кулинарной обработке; кремы, кисель, мармелад, пастила.

Соусы и пряности: на овощном отваре, томатный, сметанный, молочный. Лимонная кислота, ванилин, корица.

Напитки: некрепкий чай и кофе с молоком, соки, морсы (клюквенный морс!), квас, отвар шиповника. Щелочные минеральные воды и цитрусовые (лимон, лимонный сок) для усиления выведения из организма уратов. Количество принимаемой жидкости увеличивается до 2,5 л в сутки.

Используется пища, приготовленная на пару или отваренная в воде. Овощи и фрукты употребляются сырыми, в вареном или запеченном виде. Режим питания дробный, 5-6 раз в день небольшими порциями, в промежутках между приемами пищи – питье.

Запрещаются

1. Печень, почки, мозги, язык, мясо молодых животных.

2. Жирные сорта мяса и птицы.

3. Мясные копчености.

4. Мясные и рыбные консервы.

5. Жирная, соленая, копченая рыба.

6. Морепродукты (креветки, устрицы, мидии, кальмары, омары, крабы, лангусты)

7. Мясные, рыбные, куриные, грибные бульоны, отвары, экстракты, супы.

8. Говяжий, свиной, кулинарный жир.

9. Острые и соленые блюда.

10. Алкоголь.

11. Фруктозосодержащие сладкие напитки.

Рекомендуются разгрузочные дни 1-2 раза в неделю:

Творожно-кефирный (400 г нежирного творога и 500 г кефира)

Молочный или кефирный (1-2 л в сутки)

Овощной (1,5 кг овощей в любом наборе, за исключением запрещенных)

Фруктовый (1,5 кг яблок или апельсинов)

Не рекомендуется полное голодание (приводит к увеличению уровня мочевой кислоты в крови).