Гонартроз – хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание коленных суставов, протекающее с поражением субхондральной кости, хряща, синовиальной оболочки, связок и периартикулярных мышц.
Гонартроз является одной наиболее частых локализаций остеоартроза.
Основными факторами риска развития остеоартрита являются женский пол, ожирение, малоподвижный образ жизни и предшествующие заболевания суставов, в том числе травмы.
Чаще гонартроз поражает оба сустава, но возможен односторонний процесс, особенности после травм. Гонартроз присущ пациентам среднего и пожилого возраста, однако может встречаться и в молодом возрасте. Предрасполагают к раннему началу остеоартрита дисплазия соединительной ткани, генетические факторы, механические перегрузки суставов, нарушения осанки и др.
Первичный гонартроз возникает в ранее не измененных суставах. Вторичный развивается возникает в ранее пораженных суставах. К примеру, если ранее была травма сустава или имеется ревматоидный артрит, реактивный артрит, подагра или другие заболевания суставов, вероятность развития остеоартрита возрастает.
При гонартрозе наблюдаются воспаление, дистрофические изменения в суставном хряще, нарушение структуры костной ткани, расположенной под хрящом, происходит формирование субхондрального остеосклероза. Нарушаются процессы восстановления толщины хряща, он истончается, растрескивается, нередко обнажается подлежащая кость. В суставную щель могут попадать фрагменты хряща (суставные «мыши»), способные временно «заклинивать» сустав. Возможна припухлость сустава за счет образования избыточного количества синовиальной жидкости. Постепенно изменяется форма сустава. Суставные поверхности в суставе изменяют свое положение друг относительно друга, уплощаются, что приводит к патологической подвижности, подвывихам сустава. Восстановление хряща и субхондральной кости происходит только по краям сустава, что приводит к формированию краевых костных разрастаний. В субхондральной кости возможно образование дефектов (псевдокист). Затрудняется регенерация нервных окончаний в зоне поражения, что приводит к стойким болевым ощущениям. Во время ночного отдыха в ненагруженном суставе под зоной субхондрального склероза может возникать венозный и лимфатический застой, который сопровождается ночными болями («ногам покоя нет»). При возобновлении физической активности механическое давление на сустав «выжимает» избыток крови и лимфы из кости. Боль ослабевает или исчезает. Длительное ограничение движения в суставе, вызванное болью, является одним из факторов, способствующих его замыканию, атрофии двигающих его мышц.
Первыми симптомами остеоартрита обычно являются боль и ограничение объема движений. Может появиться крепитация (хруст) при движениях. Хруст в коленных суставов без боли и изменения конфигурации сустава обычно не является симптомом заболевания.
Боли в коленных суставах при гонартрозе тупые, ноющие, усиливающиеся при физической нагрузке, длительном хождении, стоянии, ослабевающие в покое. Нередко боли возникают утром при подъеме с постели. Затем они постепенно ослабевают. Это так называемые «стартовые» боли, свидетельствующие о развитии воспаления синовиальной оболочки в пораженных суставах. Механические боли связаны с увеличением давления на кость. Возникают при физической нагрузке, усиливаются к вечеру, стихают после отдыха, сна. Механические боли не сопровождаются скованностью движений. Сустав при этом не становится теплым на ощупь и не припухает, кожа над суставом не изменяет цвет.
Стартовые боли связаны с синовитом (воспалением синовиальной оболочки). Возникают в начале ходьбы, затем исчезают, появляются вновь после периода покоя, сна, отдыха.
Блокадные боли связаны с ущемлением между суставными поверхностями фрагмента хряща («суставной мыши»). Возникают внезапно, характеризуются значительной выраженностью, заставляют прекратить движения в суставе. После приема обезболивающих препаратов, подборе определенного положения и направления движения в суставе, хрящевой фрагмент может снова стать подвижным, Сустав деблокируется и боль отступает. Блокады сустава могут неоднократно повторяться.
Гонартроз и варикозная болезнь вен нижних конечностей являются взаимно отягощающими заболеваниями. При одновременном наличии остеоартрита и варикоза вен нижних конечностей оба заболевания необходимо длительно и планомерно лечить.
Специфических для гонартроза лабораторных изменений нет. Стандартное обследование (общий и биохимический анализ крови), а также дополнительное обследование (определение ревмофактора, С-реактивного протеина, антител к циклическим цитруллинированным пептидам и т.д.) выполняется для дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом.
Существуют 4 рентгенологические стадии артроза. Поэтому рентгенография коленных суставов является важным методом диагностики артроза и оценки динамики процесса. Рентгенографию коленных суставов правильно выполнять в положении стоя.
При рентгенографии невозможно определить изменения синовиальной оболочки сустава, наличие повреждений и воспаление связочного аппарата, подтвердить наличие кист Бейкера, выявить изменения менисков, в том числе исключить травматическое повреждение. Зачастую болевой синдром в коленных суставах связан не непосредственно с изменениями в суставах, а обусловлен воспалением периартикулярных тканей (связок, энтезов, мышц), наличием кист Бейкера.
Дополняющим рентгенографию методом диагностики гонартроза и позволяющим уточнить источник болевого синдрома является УЗИ суставов помогает выявить ранние признаки болезни, провести дифференциальную диагностику, уточнить состояние периартикулярных тканей.
УЗИ коленных суставов выступает альтернативой рентгену, магнитно-резонансной томографии и может проводиться неоднократно. УЗИ позволяет оценить: наличие артрита и артроза, увеличение количества жидкости в полости сустава, обнаружить остеофиты (выступающие костные неровности-дефекты), оценить толщину и состояние гиалинового хряща, связочного аппарата и окружающих сустав мышц (в случае воспалительных или посттравматических изменений).
УЗИ коленных суставов характеризуется множеством преимуществ: не оказывает вредного воздействия на организм; является безболезненной процедурой и не причиняет дискомфорт; позволяет быстро получить информацию о состоянии суставов; не имеет абсолютных противопоказаний; подходит для людей с установленными протезами, кардиостимуляторами, не имеет ограничений по индексу массы тела (ИМТ); позволяет одновременно обследовать околосуставные мягкие ткани.
Сделать УЗИ коленных суставов рекомендуется: при болевых ощущениях; утренней тугоподвижности; сильной отечности; изменении длины ноги; сильном хрусте; ограниченной подвижности.
УЗИ коленных суставов не имеет абсолютных противопоказаний. Диагностика может проводиться взрослым и пожилым людям, беременным женщинам. Желательно в течение нескольких дней перед исследованием не прибегать к суставным инъекциям (только с разрешения врача), поскольку это может ограничить область сканирования.
Рекомендуется временно отложить диагностику при наличии открытых ран в области коленного сустава либо при ярко выраженных дерматологических заболеваниях.
Ультразвуковое исследование не требует подготовки.
Ожирение – значимый фактор риска гонартроза. Снижение массы тела рекомендуется всем больным с остеоартритом, имеющим индекс массы тела (для вычисления индекса необходимо вес в кг разделить на рост в метрах) более 25 кг/м2. Наибольшее значение имеет это лечебное мероприятие для пациентов с гонартрозом (поражением коленных суставов). Остеоартрит у женщин с ожирением возникает в 4 раза чаще, чем у женщин с нормальным весом. Снижение массы тела уменьшает боли в коленных суставах, позволяет расширить объем движений в суставах.
В целом пациентам с гонартрозом рекомендуется не перегружать суставы. Противопоказаны длительные статические нагрузки (в положении стоя), работа, связанная с длительным сохранением определенного положения тела (сидя), а также с определенным двигательным стереотипом (например, работа на кассе), не рекомендуется подъем и перенос тяжестей более 3 кг. Рекомендуется избегать длительных и частых подъемов по лестнице, стояния на коленях и положения на корточках. Однако физическая нагрузка жизненно необходима.
Лечебная физкультура проводится без статических нагрузок (сидя, лежа), приветствуются занятия в бассейне. Большое значение имеют упражнения на растяжку. При занятиях физкультурой не должно возникать болевых ощущений в суставах. Используются упражнения, направленные на укрепление мышц конечностей, например, четырехглавой мышцы, активные движения в тазобедренных и коленных суставах для сохранения и увеличения объема функциональной активности, а также аэробные упражнения, например, скандинавская ходьба. Вид тренировок, их кратность и продолжительность подбирается для каждого пациента индивидуально. Желательно выполнять упражнения под контролем инструктора.
Ортопедическая коррекция подразумевает использование специальных средств для разгрузки суставов. Под ортезированием понимают метод коррекции, стабилизации и компенсации нарушений опорно-двигательного аппарата, а также защиты суставов, осуществляемый с помощью внешних приспособлений - ортезов. Они бывают статические (выполняют стабилизирующую и корригирующую функции суставе) и динамические (сохраняют определенный объем движений в ортезированном суставе).
Наиболее часто используются ортопедические стельки с приподнятым латеральным краем для уменьшения нагрузки на медиальные отделы коленного сустава при варусной деформации голени, повязки и надколенники, способствующие устранению подвывиха и сохраняющие функцию суставов.
При гонартрозе рекомендуется ходить с тростью. Трость необходимо держать в руке, противоположной пораженной конечности, ручка трости должна находиться на уровне большого вертела бедра.
Физиотерапевтические методы лечения назначается в основном для уменьшения болевого синдрома. Используются как локальное тепло (тепловые ванны, подушечки), так и локальное охлаждение (пакеты со льдом), ультразвуковая терапия, магнитотерапия, лазеротерапия. Для устранения спазма периартикулярных мышц и улучшения кровообращения в суставе назначается массаж, при этом воздействие производится не на сам сустав, а на окружающие его ткани. Массаж проводится только вне обострения остеоартрита.
Физиотерапия не может быть единственным методом лечения остеоартрита, назначаются процедуры с учетом сопутствующих заболеваний.
Санаторно-курортное лечение показано пациентам с остеоартритом любой локализации, но при условии отсутствия обострения и с учетом общих противопоказаний. Во время санаторно-курортного лечения показана лечебная физкультура, массаж, физиотерапия.
Питание при гонартрозе должно быть сбалансированным, содержать достаточное количество белков и углеводов с ограничением жиров. При повышенной массе тела питание должно быть низкокалорийным, при нормальной массе тела калорийность суточного рациона должна соответствовать энергозатратам организма, не превышая их.
При отсутствии противопоказаний (например, сердечная недостаточность, нарушение функции почек) необходимо употреблять воду не менее 2-х литров в сутки. Избегайте употребления в пищу любых напитков, содержащих сахар, сахарозаменители и красители.
В лечении остеоартрита используются симптоматические лекарственные средства быстрого действия, которые обладают способностью подавлять боль, воспаление, что позволяет улучшить функцию суставов. Чаще всего для купирования боли при остеоартрите назначаются нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВС).
Выбор конкретного препарата выбор НПВС производится с учетом его эффективности и безопасности для каждого пациента. Необходимо учитывать влияние НПВС на суставной хрящ. Некоторые НПВС улучшают синтез гликозаминогликанов в суставном хряще (тем самым «помогают» лечить остеоартрит), другие не оказывают на хрящ никакого влияния, однако имеются НПВС и с негативным действием на суставной хрящ. В каждом конкретном случае выбор препарата осуществляется врачом.
Рекомендуется начинать лечение минимально эффективных доз НПВС (наибольшая эффективность при наименьшей дозе). Категорически нельзя превышать разовые и суточные дозы, указанные в инструкции по применению. Нельзя использовать несколько препаратов из группы НПВС одновременно. Оценка эффективности использования НПВП производится через 2-4 недели от начала приема.
НПВС способны вызывать нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (НПВС-индуцированная гастропатия, язвы, эрозии, кровотечения), сердечно-сосудистой системы (повышение артериального давления, тромбообразование, увеличение риска инфаркта и инсульта), печени (токсичекое поражение печени, повышение печеночных ферментов), почек (развитие интерстициального нефрита, нарушение функции почек) и др.
К факторам риска НПВС-индуцированной гастропатии относятся:
- Пожилой возраст (старше 65 лет);
- Поражение желудочно-кишечного тракта в анамнезе (язвы, кровотечения);
- Прием высоких доз НПВС;
- Прием нескольких НПВС, включая низкие дозы аспирина;
- Сопутствующие заболевания;
- Прием некоторых других лекарственных препаратов;
- Хеликобактерная инфекция.
Хондропротекторы – это лекарственные средства, применяемые для лечения остеоартрита. С некоторой долей условности их можно назвать «базисными» препаратами для лечения остеоартрита. Они обладают способностью влиять на процессы метаболизма хряща, ослаблять катаболические реакции (процессы разрушения хряща) и стимулировать анаболические (активировать метаболические процессы в хряще). Эти препараты являются естественными компонентами хряща. В результате их использования в хрящах увеличивается содержание крупномолекулярных протеогликанов, ответственных за поддержание механической упругости хряща. Доказанным эффектом на фоне лечения данными препаратами является уменьшение болей в суставах, улучшение функции суставов, причем имеет место эффект последействия (эффект препарата сохраняется в течение нескольких месяцев после отмены препарата). На фоне применения препаратов медленного действия возможно уменьшение дозы НПВС, а также отказ от них. Отмечается хорошая переносимость препаратов и низкий риск развития побочных эффектов. Существует большое количество различных хондропротекторов, однако идеального препарата среди них нет. В составе большинства хондропротекторов имеется хондроитина сульфат или глюкозамин как отдельно, так и в комбинации. Есть препараты, представляющие собой стерильный экстракт морских организмов, стимулирующий синтез гиалуроновой кислоты и оказывающий положительные эффекты при гонартрозе. Существуют препараты, подавляющие активность воспалительного процесса, влияя на определенные провоспалительные цитокины (молекулы, отвечающие за развитие и поддержание воспалительного процесса).
В целом, для всех хондропротекторов характерно медленное наступление эффекта (первые признаки эффективности появляются не ранее чем через 1-1,5 месяца). Для эффективного снижения или полного купирования боли хондропротекторы рекомендуют принимать не менее 6 месяцев без перерывов.
Гонартроз является первично хроническим заболеванием и полностью излечиться от него невозможно. На стадии начальных проявлений остеоартрита и при условии длительного применения и соблюдения рекомендуемых доз хондропротекторов можно установить контроль над прогрессированием заболевания. При наличии выраженных патологических проявлений заболевания (рентгенологическая стадия 3-4) надо понимать, что с помощью хондропротекторов проблему решить не удастся. Однако пациентам все равно рекомендуется применять хондропротекторы, которые в данном случае будут предотвращать прогрессирование заболевания в других суставах, которые еще не имеют таких выраженных изменений.
Контроль над болезнью подразумевает не только купирование боли, но и препятствие дальнейшему структурному прогрессированию заболевания С целью структурно-модифицирующего эффекта хондропротекторы рекомендуется принимать не менее 2-х лет непрерывно.
Препараты гиалуроновой кислоты используются внутрисуставно для уменьшения боли и улучшения функции суставов. Они служат для замещения и восполнения суставной жидкости, являются защитой суставного хряща. Уменьшают боль в суставах, улучшают их функцию. Анальгетический эффект наступает обычно в течение нескольких месяцев после введения. Эффект улучшения подвижности сустава после применения сохраняется 6-8 месяцев. При введении гиалуроновой кислоты в сустав в нем не должно быть воспалительного процесса (сустав не должен быть горячим и припухшим). Назначение и введение гиалуроновой кислоты в суставы осуществляет врач-ревматолог.
Введение препаратов гиалуроновой кислоты в сустав под контролем УЗИ имеет безусловные преимущества. При таком введении осуществляется визуальный контроль нахождения лекарственного средства в полости сустава. Глюкокортикоиды при внутрисуставном введении уменьшают боли в суставах и улучшают их функциональное состояние. Эффект сохраняется в течение 2-3 недель. К этому методу лечения прибегают при наличии синовиального выпота в суставе, а также при неэффективности ранее использованной терапии.
Плазмотерапия является методом локальной инъекционной терапии. При проведении процедуры используется обогащенная тромбоцитами плазма из крови самого пациента (аутоплазма), которая способна стимулировать процессы регенерации тканей за счет наличия в ней высокой концентрации факторов роста.
Местное лечение остеоартрита проводится трансдермальными (чрезкожными) формами НПВС и диметилсульфоксидом (димексидом). К трансдермальным формам НПВС относятся различные гели и мази. При их применении отмечается анальгетический эффект, уменьшается скованность в суставах, улучшается общее состояние больных. На фоне местного использования НПВС не развиваются системные побочные эффекты (то есть эффекты со стороны организма в целом), но возможны кожные реакции. Использование диметилсульфоксида (димексида) в качестве аппликаций основано на его противовоспалительном действии. Он также способен усиливать обезболивающий и противовоспалительный эффект мазей и гелей с НПВС.
Основным методом хирургического лечения гонартроза является эндопротезирование суставов. Оно показано при неэффективности консервативной терапии, при выраженных функциональных нарушениях до развития выраженных анатомических изменений в суставах, при нарушении передвижения. Показания к оперативному лечению определяют совместно врач-ревматолог и ортопед.